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Gruppo II (Patenti C, C+E, D, D+E) - Certificazione di idoneità alla guida di autoveicoli per pazienti con epilessia

CERTIFICAZIONE DI IDONEITÀ ALLA GUIDA DI AUTOVEICOLI PER PAZIENTI CON EPILESSIA

Gruppo II (Patenti C, C+E, D, D+E)

Primo certificato /__/                                                    Controllo /__/

Si certifica che, sulla scorta dei dati anamnestici e clinici in mio possesso, il/la Sig./Sig.ra
Cognome ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data di nascita /__/__//__/__//__/__/ Residenza……………………………………………………………………………………………………………

Diagnosi:                           Riferita /__/                          Non Riferita/__/

Se riferita la data della diagnosi   /__/__//__/__//__/__/

Diagnosi sindromica ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Esame neurologico ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EEG ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TAC /__/ RMN /__/ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Altra patologia associata ad aumentato rischio di crisi (anche senza crisi): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Se l’ultima crisi è occorsa da più di 10 anni                                         Data /__/__//__/__//__/__/

Paziente sottoposto a chirurgia dell’epilessia?            No /__/           Sì /__/

Il trattamento antiepilettico è tuttora in corso?           No /__/           Sì /__/

Se l’ultima crisi è occorsa da meno di 10 anni, specificare tipo e circostanze:
/__/ Crisi epilettica provocata                                                             Data /__/__//__/__//__/__/

Numero crisi provocate:                                               Una /__/         Due o più /__/

Fattori provocanti ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

/__/ Altro tipo di crisi epilettiche non previsto dalle categorie precedenti …………………………………………………………………
                                                                                                            Data /__/__//__/__//__/__/

/__/ Altra perdita di coscienza …………………………………………………………………………………………………………………………………………
_________________________________________________________________________________________

Giudizio dello specialista sull'idoneità alla guida: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data /__/__//__/__//__/__/

 

Firma e Timbro dello Specialista
………………………………………………… 

 

Per presa visione e ritiro certificazione ………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

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